Kada rješenje o dodatku otvara pravo na besplatnu policu, a kada ga može oduzeti
Inkluzivni dodatak i dopunsko zdravstveno osiguranje uređeni su različitim zakonima i o njima odlučuju različita tijela — o dodatku Hrvatski zavod za socijalni rad, o polici Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. U praksi su ipak tijesno povezani: isto rješenje o inkluzivnom dodatku korisniku može otvoriti pravo na policu na teret državnog proračuna, ali mu ga može i oduzeti. Što će se dogoditi, ovisi o tome po kojoj se osnovi polica traži.
Dva puta do police na teret proračuna
Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju predviđa da premiju dopunskog osiguranja za pojedine skupine osiguranika plaća država. Za korisnike inkluzivnog dodatka važna su dva puta, koja se međusobno bitno razlikuju:
- Po osnovi oštećenja — za osobe s invaliditetom sa 100 % oštećenja organizma, osobe kod kojih je utvrđeno više vrsta oštećenja te osobe s tjelesnim, mentalnim, intelektualnim ili osjetilnim oštećenjem zbog kojeg ne mogu samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi. Kod ovog puta prihodi se ne ispituju.
- Po osnovi prihoda — za osobe čiji ukupan prihod u prethodnoj kalendarskoj godini, iskazan mjesečno po članu obitelji, ne prelazi propisani cenzus. Iznos cenzusa usklađuje se svake godine.
Kada inkluzivni dodatak odnese besplatnu policu
Zakon o inkluzivnom dodatku propisuje da se dodatak ne smatra prihodom — ali tu iznimku veže uz propise o socijalnoj skrbi. Za dopunsko osiguranje prihod se utvrđuje prema Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju, koji u prihod ubraja i primitke ostvarene prema posebnim propisima. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje zato stoji na stajalištu da se inkluzivni dodatak uračunava u prihod kad se pravo na policu ocjenjuje po osnovi cenzusa.
Posljedica je da korisnik koji je policu do sada imao zbog niskih prihoda, nakon priznavanja dodatka može prijeći cenzus i izgubiti pravo — iako mu se zdravstveno stanje nije promijenilo, a troškovi liječenja nisu se smanjili. Kad dodatak iznosi nekoliko stotina eura mjesečno, to je čest ishod, osobito u manjim kućanstvima.
Kada rješenje o inkluzivnom dodatku otvara pravo
Druga je strana iste priče povoljna. Put po osnovi oštećenja ne ovisi o prihodima, a upravo se oštećenje u postupku za inkluzivni dodatak utvrđuje vještačenjem. Prema stajalištu HZZO-a, korisnik inkluzivnog dodatka kojemu je tijelo vještačenja utvrdilo treći ili četvrti stupanj oštećenja funkcionalnih sposobnosti ostvaruje policu na teret proračuna neovisno o visini dodatka i o prihodima članova obitelji. Jednako tako, sama činjenica da je rješenjem utvrđeno više vrsta oštećenja osnova je za priznavanje prava.
Tu se dva sustava izravno dodiruju. Odrasla osoba koja inkluzivni dodatak prima u prvoj, drugoj ili trećoj razini potpore već ima utvrđen treći ili četvrti stupanj težine invaliditeta, jer je to uvjet za te razine — pa joj cenzus u pravilu nije ni potreban. Kod većine kategorija na višim razinama potpore k tome se traži i dodatna teškoća uz osnovno oštećenje, pa je u nalazu redovito utvrđeno i više vrsta oštećenja.
Najosjetljiviji su korisnici četvrte i pete razine potpore, osobito oni kojima je utvrđen drugi stupanj. Kod njih osnova oštećenja često ne pokriva slučaj, a dodatak se uračunava u prihod — pa ovise o cenzusu, kojem ih je upravo dodatak mogao približiti ili ga premašiti.
Rješenje o dodatku nije automatska polica
Pravo na policu ne nastaje samim donošenjem rješenja o inkluzivnom dodatku. HZZO o njemu odlučuje u zasebnom postupku, na zahtjev, a stranka mora pokazati osnovu na koju se poziva. Rješenje o inkluzivnom dodatku te nalaz i mišljenje tijela vještačenja pritom su ključni dokazi: iz njih proizlaze stupanj oštećenja i broj utvrđenih vrsta oštećenja.
Zato je važno policu tražiti po pravoj osnovi. Tko se po navici i dalje poziva na niske prihode, a ima utvrđen treći ili četvrti stupanj ili više vrsta oštećenja, izlaže se odbijanju koje nije bilo nužno.
Praktično
- Ako je polica prestala nakon priznavanja inkluzivnog dodatka, provjerite razlog — je li pravo ocijenjeno po osnovi prihoda.
- U nalazu i mišljenju tijela vještačenja provjerite utvrđeni stupanj oštećenja i je li utvrđeno više vrsta oštećenja.
- Ako jest, podnesite zahtjev po osnovi oštećenja i priložite rješenje o inkluzivnom dodatku te nalaz i mišljenje.
- Preniska razina potpore ili preniski stupanj oštećenja ne pogađaju samo iznos dodatka nego i pravo na policu — što je dodatni razlog za žalbu u postupku za inkluzivni dodatak.
- Protiv odluke HZZO-a kojom je zahtjev odbijen na raspolaganju su pravna sredstva iz upravnog postupka, a nakon njih i upravni spor.
Ako Vam je polica dopunskog osiguranja prestala nakon priznavanja inkluzivnog dodatka ili je zahtjev odbijen, naš ured može procijeniti po kojoj osnovi pravo možete ostvariti i sastaviti pravno sredstvo.